L’aspirina può essere un’alternativa all’eparina a basso peso molecolare nella tromboprofilassi nei pazienti con fratture agli arti trattati chirurgicamente sottoposti a intervento o con una frattura pelvica o acetabolare?

Lo studio PREVENT CLOT si è prefisso di rispondere a questo quesito arruolando 12211 pazienti che dovevano sottoporsi ad interventi di chirurgia ortopedica maggiore per eventi fratturativi agli arti inferiori o al bacino dei quali 6101 hanno ricevuto 81 mg di ASA due volte al giorno e 6110 30 mg di enoxaparina due volte al giorno. Lo studio è di non-inferiorità, randomizzato, controllato e multicentrico; condotto presso 21 centri in USA e Canada dal 2017 al 2021.

L’età media è stata di 44.6 (±17.8) anni e i pazienti sono risultati prevalentemente di sesso maschile (62.2%). Lo 0.7% aveva storia di tromboembolismo venoso e il 2.5% di patologia oncologica. Meno del 2% assumeva terapia ormonale. In media, i pazienti sono stati trattati per 8.8 giorni durante la degenza e hanno continuato il trattamento per 21 giorni dopo la dimissione.

Nell’analisi “intention to treat” per quanto riguarda l’endpoint primario, rappresentato dalla morte per qualsiasi causa a 90 giorni dall’intervento, è risultata di 47 pazienti (0.78%) nel gruppo ASA e 45 (0.73%) nel gruppo eparina.
Per quanto concerne gli endpoint secondari, la trombosi venosa profonda (non fatale) è risultata di 8 pazienti in più ogni 1.000 trattati nel gruppo ASA [151 (2.51%) ASA vs 103 (1.71%) eparina; differenza=0.80%, da 0.28 a 1.31)] e l’ incidenza di embolia polmonare (non fatale) è stata di 1.49% in entrambi i gruppi.

Anche per la morte per embolia polmonare non ci sono state differenze statisticamente significative tra i due gruppi [4 (0.07%) ASA vs 5 (0.08%) eparina; differenza=-0.02%, da -0.12 a 0.08)]
I sanguinamenti sono risultati 6 in meno ogni 1.000 trattati con ASA [834 (13.72%) ASA vs 869 (14.27%) eparina; differenza=-0.54%; da -1.78 a 0.69].

Gli autori concludono che nella prevenzione della morte per qualsiasi causa a 90 giorni, la tromboprofilassi con aspirina si è dimostrata non inferiore rispetto a quella con eparina a basso peso molecolare nei pazienti che presentavano un trauma di natura ortopedica. Inoltre, si è osservato un rischio simile di embolia polmonare tra i gruppi, così come nessuna differenza è stata riscontrata nell’ incidenza di sanguinamenti tra coloro che avevano assunto aspirina o eparina a basso peso molecolare.

Referenza bibliografica

1. Major Extremity Trauma Research Consortium (METRC):  Aspirin or Low-Molecular-Weight Heparin for Thromboprophylaxis after a Fracture. N Engl J Med 2023; 388:203-13. DOI: 10.1056/NEJMoa2205973

E’ stata recentemente pubblicata su BMJ Open una rianalisi (1) dei dati di mortalità dello studio FOURIER (2), condotto in 1.242 centri in 49 paesi, è stato sviluppato per supportare l’indicazione di evolocumab nella riduzione del rischio cardiovascolare in prevenzione secondaria, versus placebo sugli outcomes cardiovascolari in 27.564 pazienti trattati con statina con evidenza clinica di aterosclerosi e CLDL > 70 mg/dL. Evolocumab è un anticorpo monoclonale approvato per il trattamento di pazienti che non raggiungono livelli di LDL ottimali con la dose massima tollerata di statina.
I risultati pubblicati nel NEJM evidenziano l’efficacia di evolocumab nell’abbassare i livelli di colesterolo e la superiorità verso il placebo nel ridurre gli eventi cardiovascolari. Lo studio FOURIER fu interrotto precocemente, circa 30 mesi prima dei 56 previsti.
Dopo una revisione dettagliata dei dati sulla mortalità , i ricercatori hanno riscontrato che la mortalità per infarto del miocardio era maggiore nel gruppo trattato con evolocumab (36 morti), rispetto al gruppo trattato con placebo (27 morti), diversamente da quanto riportato nello studio pubblicato sul NEJM (rispettivamente 25 e 30).
È stata inoltre riscontrata una mortalità per insufficienza cardiaca più elevata nel gruppo trattato con evolocumab (31 morti) rispetto a quello trattato con placebo (16 morti; dati non pubblicati).
La rianalisi dei dati evidenzia che 360 degli 870 morti (41,4%) registrati durante lo studio, sono stati erroneamente assegnati. Dopo la corretta riassegnazione, gli autori hanno riscontrato che la mortalità era il 20% più alta nel gruppo trattato con evolocumab rispetto al placebo, anziché il 5% come pubblicato nel NEJM nel 2017, sebbene questa differenza non fosse statisticamente significativa.

Bibliografia

1. Erviti J, Wright J, Bassett K, et al. Restoring mortality data in the FOURIER cardiovascular outcomes trial of evolocumab in patients with cardiovascular disease: a
   reanalysis based on regulatory data. BMJ Open 2022;12:e060172. doi: 10.1136/bmjopen-2021-060172
2. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med Overseas Ed 2017;376:1713–22.
   doi:10.1056/NEJMoa1615664